فرم دریافت رژیم

برای دریافت رژیم صحیح و مناسب خود لطفا فرم زیر را با دقت پر کنید

…

DietForm-Fa (#4)

نام

نام خانوادگی

شماره همراه

تاریخ اخرین پریود ( مخصوص خانمها)

روش آشنایی شما با مجموعه نگین

پست الکترونیکی

وضعیت تاهل

سن

وزن (کیلوگرم)

قد (سانتی متر)

شغل

دلیل دریافت رژیم

آیا دچار بیماری خاصی هستید؟

بله

خیر

بیماری خاص

در صورت داشتن سابقه جراحی لطفا نوع و زمان آن را ذکر کنید

اگر داروی خاصی جهت زیبایی پوست و مو و یا تناسب اندام استفاده میکنید نام ببرید

آیا فعالیت ورزشی خاصی در طول هفته دارید

بله

خیر

چه فعالیتی

چه میزان اب در طول روز مصرف میکنید؟

بیشتر تمایل به میل چه مدل مواد غذایی دارید لطفا نام ببرید

چه مواد غذایی مطابق با سلیقه و مزاج شما نیست

چقدر از سبزیجات و میوه ها در طول روز استفاده میکنید

ایا حبوبات در سبد غذایی شما جایی دارد نام ببرید

ایا مشکلات گوارشی مانند معده درد، یبوست و … دارید ؟

اگر به مواد غذایی خاصی حساسیت دارید لطفا ذکر کنید

اگر فعالیت ورزشی دارید وعده قبل و بعد از تمرین شما چیست؟

به چه مواد غذایی مضری علاقه مند هستید

در صورت نیاز به توضیحات بیشتر لطفا در این قسمت درج نمایید